主治医へのメモ

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先生

年月日

精神科訪問看護についてのご相談

精神科訪問看護の利用を考えています。精神科訪問看護指示書についてご相談させてください。

ご本人

生年月日年月日

希望するステーション(指示書の宛先)

困っていること

希望

自立支援医療(精神通院)

受給者証
受給者証へのステーションの追加

連絡先

先生に伝えたいこと・聞きたいこと

特定の医療機関・ステーションをすすめるものではありません

A4 1枚

※ 先にステーションへ相談し、主治医への依頼をお願いすることもできます

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